Çınlamaya Yaklaşımımız Ve Tedavi Prensiplerimiz

Tinnitus tedavilerinde bilinçsiz yaklaşımlar ve tıp dışı uygulamalar tedavi ile sonuçlanmamaktadır.  Tedaviler bilinçli ve tinnitus konusunda tecrübe sahibi hekimler tarafından yapılmalıdır. Bu konuyla uğraşan hekimlerinde bilimsel gelişmeleri ve tıbbi literatürü yakından takip etmeleri gerekmektedir.  

Tinnitus tedavileri için sağlık kurumlarına müracaat eden hastalara karşı tinnitus hakkında yetersiz bilgi ve donanıma sahip olmayan hekimlerce bilinçsiz sarf edilmiş olumsuz söylemler, kişinin içinde bulunduğu durumu daha da kötüleştirmekte ve kişilerde karamsarlığa neden olmaktadır. Bu tutum ve davranışlar  tinnitusu tedavi olabilecek kişilerin tedavi için arayışlarının önünü kesmekte ve onları umutsuzluğa sevk etmektedir. Ayrıca tinnitus konusunu karmaşaya sokmaya ve bilgi kirliliğine neden olmaktadır. Kişiler bu nedenle tıp dışı uygulamaların dışında farklı arayışlara yönelmektedir.  Hekim açısından bakılırsa son literatür bilgilerini takip etmek çok önemlidir. Her türlü şeyin geliştiği son yıllarda tinnitus ile ilgili pek çok gelişme vardır ve gelişmeye devam etmektedir. Günümüzde Tinnitus ile ilgili son yıllarda yapılan çalışmalar hız kazanmıştır. 2011 ve 2012 de basılan uluslararası tinnitus kitaplarında yer alan farklı bakış açıları ve yeni teoriler, nedeniyle çalışmalar ivme kazanmıştır. Bu kazanımlar pek çok yeniliği gündeme getirmiştir. Artık pek çok yeni bilgi olmasına rağmen konudan uzak bazı hekimlerin konuya ilgilerinin olmaması ve hala eskiden kalan klasik bilgileriyle hareketleri günümüzde tinnitus konusunu kaosa sokmaktadır.  Maalesef bu durum ülkemizde sosyal medyada ve formlarda tam bir kaos ve bilgi kirliliği yaratmaktadır.  Sıklıkla ben şu hekime gittim ‘’tedavisi yok’’ dendi, ''bununla yaşamaya alışacaksınız’’ gibi söylemeler ile sıklıkla karşılaşıyoruz. Akla sığmayan bu yaklaşımlar her şeyin geliştiği günümüzde anca bilgisizliği ifade etmektedir. Tedavilerden fayda görebilecek kişileri umutsuzluğa sevk etmekte farklı arayışlara yönlendirmektedir.

Biz bu ifadelere ve söylemlere şiddetle karşıyız. Asla kabul edilecek bir durum değildir. Biz ve çalışma grubumuz bu karşı duruşumuzla bilimsel düşünce ve yenilikleri, literatürleri yakından takip ederek hastalarımızın tedavilerinde başarıya ulaşmaktayız.

Biz Kimiz Ve Tinnitus Konusunda Ne Gibi Çalışmalar Yapıyoruz?

Ben ve çalışma grubum ülkemizde tinnitus konusunda bilimsel sonuçlara dayalı kabul görmüş yenilikçi tedavileri uygulamaktayız. Ayrıca Tinnitus konusunda ulusal ve uluslar arası kendi bilimsel çalışmalarımızla bilimsel araştırma geliştirmelere katkı sağlamaktayız. Bu çalışma grubumuz; ekibi  yanı sıra  alt çalışma grupları ve değerlendirme kurulları olan bilimsel tabanlı özel bir kurumdur. 

Dünyada araştırma ve bilimsel alanda sayılı kurumları arasında olmak ve ülkemizi söz sahibi yapmak için çok yönlü bilimsel çalışmalar ve yatırımlar yapmaktayız. Bu çalışmaları yaparken Amerika’da Avrupa’da yer alan bu konuda tedavi uygulayan birimlerle de ortak paylaşımları ve çalışmaları yürütüyoruz. Tanısal bazda çalışmalarımız dünyada en ileri seviyedeki merkezlerin arasında yer almakta ve üstünde gitmektedir. Çalışmalarımız pek çok bilim çevresine ilham kaynağı olmuştur. Çok yönlü bizim bilimsel çalışmalarımızın sonuçları tıbbi literatürlerde yer almıştır. Web deki bilgi kirlilikleri zihinlerinin bulandırıldığını yakından biliyor ve takip ediyoruz.  Her türlü cihaz ve çalışmanın ilerlediği ve bulunduğu günümüzde bu konuda da geri kalınmadığını bilmenizi isteriz. Bize müracaat eden hastalarımız da öncelikle tinnitus konusunda çok detaylı taramalara tabi tutuktan sonra, tetkik, tanı ve tedavi aşamalarından geçeriz. Uluslar arası kullanılan 3 değişik değerlendirme anket leriyle beraber kendi değerlendirme formlarımızlada kişinin durumu ve kendilerinde bulunan tinnitusun öyküsü formsal olarak  standardize edilir.  Sonraki aşamada kişinin  muayenesi yapılır. Bütün bu değerlendirmeler,  sorgulmalar ve bulgular eşliğinde ikinci aşama olan  tetkik aşamasına geçilir. Tetkik aşamasında günümüzde artık yeni gelişmiş olan yöntemler ilk sırada tercih edilir. Aşağıda ayrıca tetkik aşamasında yapılanlar bahsedilecektir.

Tetik aşamasından sonra kesin olarak tinnitusun yeri tespit edilir. Tespit edilen ve tinnitusa neden olan sebebe yönelik tedavi işlemine başlanır. Artık günümüzde Pek çok yenilikçi bilimsel tedavi şekli vardır 

Tedavilerin çeşitliliğinin içinde  yeni tedavi yöntemlerinden sayılan r-TMS ( repetetif transkraniyal manyetik uyarı) tedavisi de vardır. Bu tedaviden kısaca bahsedersek;  Bu konuda çalışmalar 2008 yılında yoğunluk kazanmıştır. İlerleyen dönemlerde pek çok bilimsel çalışmalar yapılarak cihazlar modifiye edilerek son hali olan  ‘’ r-TMS ‘’  olarak tinnitus tedavisinde başarı ile kullanılmaya başlanmıştır. Bilimsel çalışmalar;  r-TMS tedavisinin günümüzde cihaz bazlı tinnitus tedavisinde kullanılan yegane cihazlardan biri  olduğunu konusunda bir kuşkuya yer kalmadan ispatlanmıştır.. 2008 öncesi ‘’tms’’ adıyla uygulanan cihaz dalga boyları 2008 yılında modifiye edilerek r- TMS olarak tinnitusun kullanımına sunulmuştur. Bu tedaviyi 2008 yılında 20 civarındaki tıp fakültesinde ( Amerika- Avrupa ) onay verilerek halende tedavilerde uygulamalara devam edilmektedir. TMS Cihazları zaman içindeki modifikasyon çalışmaları yapılmakta ve yeni versiyoları düzenlenmektedir.  Bilim çevreleri de gelişmeler ve çalışmaların sonuçlarına bakarak tedavi protokolleri ile desteklemektedirler. En son versiyon cihazlar tercih edilmelidir.  Eski versiyonlarla arasında çok büyük farklılıklar arz etmektedir. Tıbbi bilimsel çalışmalar, literatür bilgilerine bakıldığında ilk versiyon TMS cihazları ile tedaviler % 40 kadar başarı sunarken yeni r-TMS cihazı ile tedavi değerleri % 65 -75 e kadar ulaşmıştır. ’’ zayıf tedavi değeri olan ve 2008 yılı öncesi kullanılan cihazlar tinnitusu tedavi ederken zayıf sonuçlar veririler. TMS tedavisi çınlama alanının dışında nöroloji ve psikiyatri alanlarında kullanılan yöntemlerdir. Alt versiyon olan Klasik cihazlar çınlamada yetersiz performans ve sonuç göstereceği akıldan çıkarılmamalıdır. r-TMS çınlama tedavisinde esastır.  Kısaca tedavi bilinçsizce uygulanmamalıdır.  

Tinnitusta Tedavilere başlamadan önce tanısal olarak tetkiklerin yeterli olması son derece önemlidir. Tinnitusu olan kişi hekime müracaat ettiğinde çok yönlü değerlendirmelerden geçmeli ve çınlma odağı tam olarak tespit edilmelidir. Hekimin bu değerlendirmeleri yapmadan tinnitusun tam tanımlaması ve odağını tespit etmeden bu tedavilere kalkıştığında başarı oranı daha düşük olur.  Gelişi güzel bilinçsizce yapılan  tedavilere şahit olmaktayız. Tüm diğer hastalıklarda olduğu gibi,  tinnitusta körlemesine yapılan  tedavilerinin sonuca ulaşması beklenemez. Bazı hekimlerin bu işi körlemesine yaptığına şahit olmaktayız.

Çınlama tedavisinde  başarılı olmak için bilinçli disipliner  yaklaşım gerekir. Tinnitus konusunda bilinçli ve disipliner çalışan tek birim olduğumuzu söylemek yanlış olmayacaktır.   

Hasta Muayeneleri

Hastaya yaklaşım: Bize müracaat eden hastalarımız öncelikle tinnitus konusunda çok detaylı taramalara tabi tutulur.  Muayene ve anemnez aşamaları sonrasında kişiler 3 ayrı ankete tabi tutup durumları hakkında ön bilgi sahibi olmaktayız. Bu anketlerden THI (Tinnitus Handicap Inventory),  THQ (Tinnitus Handicap questionnaire),  Beck Depression Inventory anketlerini tedavi öncesi ve tedavi sonrası uygulamaktayız. Sonrasında sırasıyla tetkik, tanı ve tedavi aşamalarından geçeriz. Tetkik aşamasında günümüzde yeni gelişmiş olan tanı yöntemleri ve rutin tetkikler yapılmaktadır. 

Tinnitusta Tetkik Aşamasında Neler Yapmaktayız?

Tetkik bazlı çok ileri düzey çalışmaları tedavi öncesi kullanmaktayız. Multiparemetrik FMRI görüntüleme işlemi yanı sıra,  Tinnometer ile tinnitusun tam seviyesini, frekansını,desibelini ölçüyoruz, multiparemetrik 3d-wideband tympanogram ve akustik refleksler bize orta kulağın tam bir haritalanması sayılacak detayları vermekte. 3d Acustik reflex ile iç kulak ve beyin sapı düzeyleri konusunda bilgi sahibi oluyoruz. Tinnometer adı verdiğimiz cihazımızla tinnitusun gerçek desbeli, frekansı ve karakterini tespit edebiliyoruz. Yüksek frekans odyogram cihazı ile işitme kayıpları ile olma durumlarda 125 hz den 16 bin hz ye kadar tüm frekans ve desibelleri ölçüyoruz. Laboratuvar tetkikleri, Tinnitusa vertigo da eşlik etmiş ise VHİT, FHİT; gibi tetkikleri ilave edebilmekteyiz

FMRI, Sinir bilime hitap edebilecek tinnitus için spesifik tasarlanmış Fonksiyonel Manyetik rezonans görüntüleme cihazlarını tercih etmekteyiz. Zira bu cihazlar Hücresel düzeyde iç kulak, beyine kadar olan işitsel yolların tüm nöron aktiviteleri ile durumlarını tespit edebilmektedir. Kulak içi yapılar, pons, beyincik, beyin, hechel gyrusu ( beyindeki işitme merkezi)  tüm işitsel bölgelerin detaylı nöronal analizleri, patolojileri artık tespit edebilmektedir. Tinnitus odağının tespitte  net sonuç alınmaktadır. Ayrıca diğer yapılarda olası çınlama nedenleri de titiz bir şekilde tetkiki yapılıyor. İlave olarak ileri düzey Bilgisayarlı tomografik tetkikler ile çalışmaları da ekleyebilmektedir. Daha pek çok olası paremetre tetkiki detaylandırılıp en ince nokta atlanmadan taranır. Bu tetkiklerin yanı sıra Yüksekfrekans odiyolojilk ( işitsel testler) , Laboratuvar çalışmaları da tetkik aşamasına eklenebilmektedir. Genel anlamıyla başlangıçta objektif veya subjektif tinnutus başlıkları altında toplanan sebepler, Yani tinitus odağının tespiti net olarak yapıldıktan sonra tedavi aşamasına geçilmektedir.

Tinnitusta Tedavi Aşamasında Neler Yapmaktayız?

Tinnitusa neden olan pek çok sebebin mevcuttur. Önemli olan nedene yönelik tedavilerdir. Bu tedaviler içinde bulgulara bağlı pek çok değişik tedavi şekli uygularken,  r-TMS yöntemide tercih edilmektedir.   Tinnituslu bir grup hastada r-TMS tedavisi iyi yanıt vermektedir. Tedavilerin çeşitliliğinin içinde kullanılan yeni tedavi yöntemlerinden sayılan r-TMS ( repetetif transkraniyal manyetik uyarı) tedavisini uygulanmaktadır.

Kulak içi ve dışı nedenler, işitsel yollara ait nedenler kendi içinde değerlendirilip uygun tedavi protokollerini uygulanmalıdır. İç kulak hücresel bozulmalar, sinirin devamında beyin içinde seyir eden kısımlarındaki elektro patolojik aktivite veya nöron fiberlerinin bozulması sonucu oluşan dezorganizasyon, aktivite azlığı, defektler gibi belirlenen patolojilerin durumuna bağlı tedavilerde tercih edilir. Kişinin durumuna uygun dozajlamalar ve protokoller oluşturulur. Sham formülasyonu tercih edilmektedir.  10 seans şekliyle uygulana tedavi ortalama tetkik aşamaları ile birlikte total 11 -12 gün bazen de  2 haftayı aşmayacak şekilde ayarlanmaktadır.

Tedavide kişinin bulgularına göre uygun planlama yapılır. Tinnitus tedavisine başlarken akıldan çıkarılmaması gereken, tinnitusun kişiye özel olduğudur. Bazen r-TMS tedavisi ilk hedef olmayabilir. Kişinin bulguları burada tedavinin şeklini belirlemektedir.

% 25 lik hasta grubu farklı tedaviler veya ilaç tedavilerine alınırken bunun  dışında kalan yaklaşık % 75 lik hasta grubuna r-TMS tedavisi uygulanır. Bununların  yanı sıra  ek ilaç tedavileride ilave edilebilmektedir.  Tedavilerine farklı tedaviler veya ilaç tedavileri ile başlanan  % 25 lik  bu grubun yarısı r-TMS tedavisi olmadan iyileşme sürecine girer. % 25 lik dilimin geriye kalan % 12 lik kısmı takiplerde bulgulara göre r-TMS tedavisine ilerleyen zamanlarda alınırlar. Tetkikler sonrası bulguları uygun olan tinnitus hastalarında Hemen r-TMS tedavisine başlanan bu % 75 lik hasta gurubunun tedavisi 11-12 gün sürmektedir. Bu tedavinin sonunda gene hastanın ileri planlamaları yapılmalı ve yaklaşık  bir yıl boyunca kişinin takibi yapılmalıdır. Diğer ek tedavilerin planı kişinin r-TMS den sonraki durumu ile alakalıdır. 10 seanslık r-TMS uygulansa bile r-TMS dalgalarının olumlu etki süresi 1,5 - 2 ay kadar devam etmekte, düzenleyici etkiler 6 aya kadar uzayabilmektedir. Hasta kontrol çalışmaları  İlk üç aya kadar her ay kontroller daha sonrasında 6.-9.-12. Aylarda da devam eder. Bu kontrol periyotlarında kişinin bulguları esas alınarak ek tedavi süreleri belirlenir Bu durum şunun için gereklidir; sinir hücrelerinin bozulan aktivitelerinin geri gelmesi için bazen 6 -12 aya ihtiyaç olduğudur. Hele işitme hücrelerinin diğer sinir hücrelerine göre daha zayıf yapılarının olduğu düşünülürse sabırla takip çok önemlidir.

Tıbbi bilimsel çalışmalar, literatür bilgilerine bakıldığında ilk versiyon TMS cihazları ile tedaviler % 35 -40 kadar başarı sunarken yeni r-TMS cihazı ile tedavi değerleri % 75 e kadar ulaşmıştır. Bazen şu ifadeler ile karşılaşmaktayız, ‘’Ben TMS cihazı ile tedavi oldum başarılı olmadı’’ zayıf tedavi değeri olan ve 2008 yılı öncesi kullanılan cihazlar tinnitusu tedavi ederken zayıf sonuçlar veririler. TMS tedavisi çınlama alanının dışında nöroloji ve psikiyatri alanlarında kullanılan yöntemlerdir. Alt versiyon olan Klasik tms cihazlarının cihazlar çınlamada yetersiz performans ve sonuç göstereceği akıldan çıkarılmamalıdır. Asıl çınlama tedavilerde kullanılması gereken tms cihazının repetetif ( r-TMS) olması gerekir. r-TMS uygulamalarının uygulanış şekli, dozojları, süresi, frekasları gibi uygulama detay ayrıntıları çok önemlidir. Tedavinin başarısında rol oynar yani, kısaca tedavi bilinçsizce uygulanmamalıdır.  Ülkemizde gelişi güzel bilinçsizce yapılan uygulamalara şahit olmaktayız. Tüm diğer hastalıklarda olduğu gibi,  tinnitusta körlemesine yapılan tedavilerinin sonuca ulaşması beklenemez. Çınlama tedavisinde başarılı olmak için bilinçli disipliner yaklaşım gerekir r-TMS tedavisinde bu çok önemlidir.

Tinnitusta R-Tms Nin Tedavi Değeri Ne Kadardır?

r-TMS tedavisinin % 65 -70 'e varan oranda tedavi başarısı vardır. Bu durum her on çınlaması olan kişinin 6,5 veya 7 si düzelecek, 3,5 veya 3 kişi düzelmeyecek anlamındadır. Tedavide başarısızlığında olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Ancak,  şu da vardır ki klasik tedaviler göre, tedavi değeri açısından çok büyük üstünlüğü vardır. Bu oran klasik tedavilerde son derece düşüktür. Klasik tedaviler ile % 1-5 oranında maksimum sonuç alınırken, r-TMS tedavisi uygulanıp da başarılı sonuç alınan  % 65 -70  lik grupta ilk etapta görülen sonuçlar şöyledir; ya çınlama tamamen kaybolur,  Ya da önemeli derecede azalır. Tedavide % 100 başarı sağlanırken diğer yandan azalma oranı % 50- 90 arasında olabilmektedir. Azalması tamamen geçmeyecek anlamına gelmez. İlerleyen süreçlerde % 100 tedavi oranı yakalanabilir. Takip süreçlerinde ek tedaviler verilebilir ve tedavi planı yapılarak kişi takip edilir. Genellikle 3-5 ayda sonuçlar alınır.  Periyodik yapılan test ve anketlerde ilerleme kaydediliyorsa sabredilmelidir. Bazen  tedavi süreçleri 8. aya kadar uzayabilir. Bazen sonuçlar açısından Bu durum sinir hücrelerinin bozulmaların tedaviye tepkisinin yavaşlığından ve hasarın kişideki derecesinden  kaynaklanabilmektedir. Bu nedenle tinnitus tedavisinde sabır çok önemlidir. Her şeye rağmen altı aylık uğraşı sonunda en ufak bir tedavi değeri elde edilememiş ise tedavi başarısız kabul edilerek sonlandırılır.

Tinnitusta Tedavi Değeri Nasıl Takip Edilir?

Bazen kişi tedavinin başındaki durumunu unutur. İyileşmiş haline kolayca adapte olur. Bu durumlar dünyada tinnitus çalışmalarında bilinen gerçektir. Yani hasta bazen iyileşme sorgulandığında net oran verirken zorlanır. Ancak günümüzde tinnometer cihazı  ile seviyeleri tespit edebildiğimiz yeni bir cihaz vardır. Biz reel ölçeklemelerde Tinnometer test cihazını kullanarak gelinen seviyeleri ölçeriz. Aynı zamanda öncesi sonrası mukayeseleri yaparız. Tinnitusun subjektif bir bulgu olduğu düşünülürse, değerlendirme için bir takım ek skalalara anketlere ihtiyaç vardır. Bu nedenle başarının çok yönlü uluslararası kullanılan değerlendirme formları ile kişinin tinnitus durumu, stres, anksiyete katsayıları  objektif olarak  değerlendirilir. Kullandığımız değerlendirme formları tinnitus konusunda tıbbi çalışmalarda esas alınan formlardır.  Çok yönlü değerlendirme hastayı daha iyi anlamayı sağlar. THI (Tinnitus Handicap Inventory),  THQ (Tinnitus Handicap questionnaire),  Beck Depression Inventory anketlerini tedavi öncesi ve tedavi sonrası uygulamaktayız. İyileşme ve durumları hakkında net bilgiler ediniriz.

İlk üç aya kadar kontroller her ay yapılır. Daha sonrasında kontroller 6.-9.-12. Aylarda da devam eder. Bu kontrol periyotlarında kişinin bulguları esas alınarak ek tedavi süreleri belirlenir. Bu durum şunun için gereklidir; sinir hücrelerinin bozulan aktivitelerinin geri gelmesi için bazen 6 -12 aya ihtiyaç olduğudur. Hele işitme hücrelerinin diğer sinir hücrelerine göre daha zayıf yapılarının olduğu düşünülürse sabırla takip çok önemlidir. Bazı çok ağır patolojiye sahip tinnitus hastaları için takip süreler bazen 2  yıl kadar sürebilmektedir. İyileşmiş olan tinnitus hastalarından bir veya bir buçuk yıl sonra mukayese için FMRI tetkiki tekrar istenir. Böylelikle değişim bulguları objektir görülür. Tabi bu durum kişinin imkanları ile sınırlıdır. Genellikle iyileşen hastalar İkincil bir tetkik yaptırmamaktadırlar.

Not :  Tinnitus ile ilgili gelişmeler ve paylaşımlarımız, 2019 yılında yayına alınmış olup, Düzenli olarak son gelişmeler update edilip düzenlenip ile paylaşılmaktadır. Yukarıda yer alan bilgiler 2022 yılı son bilgilere göre düzenlenlemelerle sunulmuştur. 2023 yılındaki tıbbi literatür yayınlarına göre yeniden düzenlemelerle sunulacaktır.

* Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz. 

* Yukarıda yer alan bilgilerin bir kısmı tıbbi literatür bilgilerine, bir kısmıda kendi çalışmalarımıza dayalıdır. Bu nedenle izinsiz alıntı yapılamaz.