Patulous Östaki Tüpü

ÖSTAKİ TUPÜ YAPISI:

Çocuklarda, östaki borusunun seyri yetişkinlere göre daha yataydır (yetişkinlerde 35 dereceye kıyasla yatay yapıda ve  10 derecedir). Bunun, açı anatomik olarak korunma  ve enfeksiyonlara karşı direnç unsurudur. Bu açının çocuk döneminde azlığı orta kulak drenajının bozulması ve burun bölgesindeki enfeksiyonların  östaki borusu yoluyla  orta kulağa yönlenmesine zemin hazırlar. Bu nedenle çocuklarda akut orta kulak iltihabının sık görülme faktörlerinde rol oynamaktadır.

Östaki borusunu kaplayan tabaka olan mukozal yapı anatomik olarak farklı 2 parçadan oluşur.  Kemik ve kıkırdak  bileşen den oluşur. Kemiksi bileşen borunun uzunluğunun üçte birini (12 milimetre) temsil eder. Östaki borusu düz bir seyir izler ve yetişkinlerde yaklaşık 35 derecelik bir açıyla aşağı doğru eğimlidir. Boru, temporal kemiğin petroz ve skuamöz bileşenlerinin birleştiği yerde orta kulağın ön veya karotis duvarında bir açıklıkla başlar ve duvarları orta kulakla sürekli olan timpanik boşluğa açılır. Diğer ucu, kabaca alt konka seviyesinde, nazofarenksin lateral duvarına açılır. Östaki borusunun çapı yaklaşık 3 milimetredir ve iki ucunda en geniş, genellikle kıkırdaklı kısımda bulunan isthmusunda en dardır. Normalde bitişik Ostmann yağ yastıkçıklarından gelen basınç nedeniyle kapalıdır. Östaki borusu, mukusu orta kulaktan nazofarenks yönünde süpüren silli epitel ile kaplıdır.

KASLARI:   Tüpün işlevlerinde aktif rol oynadığı bilinen 6 kas vardır: tensor timpani, salpingofaringeus; tensor veli palatini;  levator veli palatini; lateral ve medial pterygoidler. Yumuşak damak tensör kası (TVP) sadece östaki borusunun lümenini açmakla kalmaz, aynı zamanda fonasyon, yutma, çiğneme süreçlerinde aktif olarak yer aldığı için çiğnemeye de katkıda bulunur. Bu hareketler sırasında Östaki Tüpünü  içeriye doğru yönelir. TVP, dış ve iç olmak üzere iki kısımdan oluşur; bunlardan ilki naviküler fossadan, sfenoid kemiğin/sulkusun lateral yüzünden ve tensör timpani kasından kaynaklanır. Medial segment, çoğunlukla kıkırdaktan oluşan tüpün posteromedial duvarının orta üçte birinden türemiştir; daha sonra iki segment aşağıya doğru göç eder ve pterigoid hamulus üzerinde birleşerek hamulusun etrafında kıvrılan ve doğrudan yumuşak damağa palatin aponevroz olarak bağlanan güçlü bir tendon oluşturur. TVP, tensor timpani kası (TT) ile birlikte çalışır ve her ikisi de benzer sinir innervasyonunu paylaşır. Lateral yüzeyi doğrudan anterior superior medial pterigoid kasının yüzeyiyle temas eder. Gücü yaşla ve kuvvet vektöründeki değişiklikle ve hareket aralığındaki azalmayla azalır. Yumuşak damak asansörü (LVPM) silindiriktir ve Östaki Tüpünün hemen altındaki boşluğu geçerek kıkırdaklı bölüme girer. Burada yumuşak damağın orta hattı ile temporal kemiğin petroz tepesi arasında sabit yerleştirme noktaları olan bir askı oluşturur; anatomik devamlılıkla TPV'nin posterior ve medialinde yer alır. Tüp üzerindeki etkileri, açma ve kapama rolü olduğu bulunabilen literatürde uyuşmamaktadır. Vagus siniri onu innerve eder. Tensor timpani (TT), orta kulağın dışında ve tüp boyunca konumlanmış ince bir kastır. Sfenoid kemiğe ve Östaki Tüpünün kemikli segmentine bağlanır. Distalde, tendon, stapedius kası ve üzengiyi içeren kulağın üst ve orta segmentindeki malleolusa bağlanır. Kasılması, TVP ile birlikte gerçekleşir ve yardımcı olur, aynı zamanda, çiğneme ve yutma sırasında kulak zarındaki titreşimleri bastırmak için malleolusa gerilim uygular. TT ve TVP, beşinci kranial sinirin (trigeminal) mandibular dalı tarafından innerve edilen bir fasyal bağlantı yoluyla bağlanır. Salpingofaringeal (SP), yutma mekanizması sürecine katkıda bulunan düz internal faringeal kaslardan biridir; innerve edilmesini 10. kranial sinirin (vagus) bir dalından alır. SP ve diğer 2 internal longitudinal kas (stylofaringeus ve palatopharingeus) kasıldığında, bu farinksin kısalmasına ve laringeal yükselmeye neden olur. SP, Östaki Tüpünün kıkırdak segmenti üzerinde ince bir şekilde yayılmıştır. Kas, küçük ve incedir, böylece farinksi kolayca geçebilir ve aynı zamanda palatin tonsil ile anatomik bir ilişkiye sahiptir. Şu anda, SP'nin tam fizyolojik işlevi hakkında bilgi kıtlığı vardır, ancak çoğu anatomist, Östaki Tüpünün açılmasında yalnızca küçük bir rol oynadığına inanmaktadır. Lateral (dış) pterigoid kas (LP) ve medial (iç) pterigoid kas (PM), çiğneme ve orta kulağın işlevinde rol oynayan bir grup kastır. LP, alt ve üst olmak üzere 2 kas başı (karın) tarafından oluşturulur. Literatürde ayrıca 2 başka kasın da katkısı olduğu belirtiliyor; pterygospinous ve pterygoideus proprius. Üst karın, sfenoid kemiğin infratemporal yüzeyinde ve büyük kanadının tepesinde başlarken, alt karın lateral pterygoid düzleminin lateral yüzeyinden gelişir; her iki kas segmenti de posterolateral olarak yatay bir yönelime sahiptir. Kas karınları, mandibulanın kondiler çıkıntısının hemen altındaki pterygoid fovea kasına sabitlenmiştir. Ancak, LP'nin üst karnı temporomandibular eklemin eklem diskine sabitlenir ve çene hareketlerinde rol oynar. PM, LP'nin altında bulunur. PM daha ince ve dörtgen şeklindedir; infratemporal fossanın alt segmentini geçer. PM'nin biri sığ, biri derin olmak üzere 2 kas karnı vardır. Derin karın, maksiller tüberozite ve palatin piramidal çıkıntının lateralinde başlar ve LP'nin alt karnının hemen altından geçer, sığ karın ise daha geniştir ve lateral pterygoid plakanın medial yüzeyinden ve pterygoid fossadan kaynaklanır. Bu kas, LP'nin alt segmentine doğru çok daha derine gider. PM'nin her iki parçası da mandibula açısının arka ve alt medial yüzeyine tutunmak için lateral ve inferior olarak hareket eder. Trigeminal sinirin mandibular dalı PM'yi innerve eder. Bu ikili çiğneme kaslarının ek bir işlevi, yutma işlemi sırasında LVPM ve TVP ile işbirlikçi etkileşim içinde tüpün peristaltik hareketini sağlamak, yutma olmadığında bile LP'nin aynı aktif hareketlerini taklit ederek tüpün açılmasını sağlamaktır. Müdahaleleri tüpün şeklini değiştirir, daha dışbükey hale gelir ve tüp üzerinde doğrudan etki eden kasların daha fazla kuvvet sağlamasına olanak tanır. PM ayrıca özellikle, tüpün kaslarının daha verimli bir vektör görevi görmesi için bir dayanak noktası görevi görebileceği için faydalıdır.

Kan Temini ve Lenfatikler

Kan, yükselen faringeal dal ve maksiller arterin iki dalı, orta meningeal arter ve pterigoid kanalının arteri dahil olmak üzere, dış karotidin birkaç arteri tarafından östaki borusuna sağlanır. Venöz dönüşler pterigoid venöz pleksusa drene olur ve lenfatikler retrofaringeal lenf düğümlerine drene olur.

Sinirler

Östaki borusunun kas bağlantılarına motor innervasyon vagus sinirinin (X. kranial sinir) faringeal pleksusu ve trigeminal sinirin (V. kranial sinir) mandibular dalı tarafından sağlanır. Özellikle, levator veli palatini ve salpingopharyngeus kasları X. kranial sinir tarafından innerve edilir ve tensor timpani ve tensor veli palatini kasları V. kranial sinirin mandibular dalı tarafından innerve edilir. Östaki borusuna, orta kulağa ve trigeminal sinire olan duyusal innervasyon farinksi yönetir. Farenks ostiumu, maksiller sinirin faringeal dalı, mandibular sinirden kaynaklanan kıkırdak dal alanından gelen omurgadan etkilenirken, kemiğin kemikli kısmı, glosofaringeal sinirden kaynaklanan timpanik pleksustan etkilenir.

Yapı ve İşlev

Östaki borusu, orta kulaktaki timpanik boşluğun dengelenmesinde, oksijenlenmesinde ve drenajında rol oynar. Daha spesifik olarak, östaki borusu, orta kulaktaki basıncın ortam basıncına göre dengelenmesini sağlar. Bunu yaparken, östaki borusu timpanik membran boyunca basıncın düzenlenmesine izin verir. Böylece bu yapıdaki ve bağlı kemikçiklerdeki gerginliği etkiler ve bu şekilde dolaylı olarak ses dalgası iletiminin etkinliğini etkiler. Östaki borusunun yankılanma fenomeni yoluyla ses dönüşümünde de yer alabileceğine inanılmaktadır. Borunun açıklığı, orta kulağa oksijeni yenilemek için timpanik boşlukta hava değişimine izin verir ve ayrıca orta kulaktan mukus ve diğer sıvılar için bir çıkış sağlar. Kısmen kemikte içi boş bir tüp ve kısmen fibroelastik kıkırdakta potansiyel bir boşluk olan östaki borusu, proksimal duvarları çöktüğü için normalde kapalıdır. Bunlar, aksesuar kasların yardımıyla tüpü açmak için aktif olarak ayrılabilir veya basınç altında orta kulaktan çıkan veya orta kulağa giren hava tarafından pasif olarak itilebilir. Orta kulaktaki pozitif veya negatif basıncı azaltmak için östaki borusunun aktif olarak açılmasına genellikle "kulak temizleme" denir.

Östaki borusu parafaringeal boşlukta bulunur ve infratemporal fossa ile yakından bağlantılıdır. Östaki borusu orta kulağın ön duvarından nazofarenksin yan duvarına kadar devam eder ve medial pterygoid plağın arka kenarı boyunca ilerler. Daha sonra öne, aşağıya ve mediale doğru ilerler ve sagital düzleme 45 derecelik, yatay düzleme ise yaklaşık 30 derecelik bir açı oluşturur.

Nazofarenkste faringeal ostiyumun aralıklı olarak açılması, kıkırdağın tübüler yapısının viskoelastik özelliğinden kaynaklanabilecek peristaltik benzeri hareketlere neden olur.

PATULOUS ÖSTAKİ TÜPÜ

östaki tübünün anormal şekilde açık kaldığı, kişide yansımaları ile sorunlar oluşturan bir durumdur. patulous östaki tüpünü ( PÖT )ilk olarak 1864'te Schwartze tarafından solunumla eş zamanlı hareket eden  atrofik bir kulak zarın daki sorunu  fark ettiğinde tanımlandı. Bu durum ilk olarak 1867'de patulous östaki tüpü Jago tarafından tam olarak tanımlandı.

Patulus östaki borusunun toplumda görülme sıklığı %0,3-6,6'dır ve bu duruma sahip kişilerin %10-20'si bulgulardan dolayı tıbbi yardım arayacak kadar rahatsızdır. Bu durum kadınlarda erkeklerden daha yaygındır ve genellikle ergenlerde ve yetişkinlerde görülür.  küçük çocuklarda nadiren görülür.

Patofizyoloji

Normal dinlenme koşullarında östaki borusu kapalıdır ve yalnızca yutma veya kendi kendine şişirme ile açılır. Etkilenmemiş bireylerde östaki borusunun kapanması, borunun içsel elastikiyeti, nemli lüminal yüzeyin yüzey gerilimi ve ekstraluminal doku basıncı gibi lüminal ve ekstraluminal faktörler tarafından sağlanır. Tensör veli palatini kas tonusu lümeni genişletir;

Patulous Östaki tüpü  Disfonksiyonu Nedenleri

Çoğu durumda, herhangi bir sebep olmaksızın oluşabilir.  patulus östaki tüpü idiyopatiktir.

Kilo kaybı ayrıca, doku basıncının azalması ve östaki borusu bölgesindeki yağ birikintilerinin kaybı nedeniyle anormal açıklığa yol açabilir.

Gebelik, yüzey gerilimindeki değişiklik nedeniyle östaki borusunun açılma basınçlarını değiştirir. Gebelik hormonel değişimleri prostaglandin E üzerinde etkili olan östrojenler sürfaktan üretimini etkiler ve soruna yol açar. Doğum sonrası genellikle geçicidir.

Doğru yapılmayan geniz eti ameliyatlarından ( Adenoidektomi) sonra post nazal boşlukta oluşan yara skarları, borunun açık bir pozisyonda çekilmesine neden olabilir.

Kas atrofisine neden olabilen nörolojik bozukluklar ile ortaya çıkabilir. (örneğin, felç, multipl skleroz , motor nöron hastalığı  suçlanmıştır.)

Kanser nedeni ile uygulanan radyoterapiden sonra nazofarenkste adezyon oluşumu da bireyleri patulus tüpüne yatkın hale getirebilir.

Bazı durumlarda  ilaçlarla (örneğin, oral kontraseptifler, diüretikler) ilişkililendirilmiştir.

Diğer yatkınlık faktörleri arasında

• yorgunluk, stres, anksiyete,
• temporomandibular eklem sendromu
• Alerjiler
• Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH)

Patulus östaki borusunun başlıca semptomları arasında kulakta zaman zaman oluşan dolgunluklar, kişi tarafından duyulan burun solunumuyla eş zamanlı ortaya çıkan,  solunum sesleri, kulak çınlaması bozuk otofoni (yani, kişinin kendi nefesini ve ses seslerini anormal şekilde algılaması) ve bazen konuşma üretimini etkileyecek kadar şiddetli yankılanma ve kulakta tıkanıklık hissi olabilir. Otofoni, patulus borusuyla ilişkili en sık görülen bulgusudur.

Baş dönmesi ve işitme kaybı da patulus östaki borusunun orta kulakta aşırı basınç değişikliklerine izin vermesi nedeniyle meydana gelebilir; bu basınç değişiklikleri daha sonra kulak kemikçiklerinin hareketi yoluyla iç kulağa iletilir. Bazı hastalar çiğneme sesi kulağa iletildiği için yemek yemek ıstırap halini alır kilo kaybı  ile bulgular daha  dramatik hale gelebilir. Semptomlar östaki borusunun mukozasında meydana gelen döngüsel değişikliklerle ilgili olabilir. Bazı hastalar uzanarak, başını dizlerinin arasına koyma işlemi ile veya üst solunum yolu enfeksiyonu sırasında artan mukozal tıkanıklıkla olumsuz bulgular geçici kaybolabilir.

Juguler venlerin sıkışması peritübüler venöz konjesyona neden olur ve semptomlar  hafifletebilir. Hastalar bazen östaki borusunu kapatmak için tekrar tekrar burnunu çeker ve bu uzun süreli negatif orta kulak basıncına yol açabilir.

Patulus östaki borusu genellikle yanlış teşhis edilir,  çünkü semptomlar orta kulak efüzyonunu taklit eder. Bazende östaki kanal darlıkları gibi algılanır. Zira iki durumda bir bozukluk yani disfonksiyon durumudur. Tedavileri bir birinin tam tersidir. Yanlış tanı ile östaki tüpü daha da dilate edilmeye çalışılırsa bulgular daha da kötüleşebilmektedir.  Tanı da özellikle en önemli nokta hastayı iyi dinlemek , iyi bir anemnez  almakla ( hastalıkla ilgili öykü)  ön tanı konulabilir.

Muayene ve tetkikler

Muayene bulguları genellikle dikkat çekici değildir; kanallar ve kulak zarları normal görünür. Kulak zarı, solunum veya burun çekmeden kaynaklanan sürekli zarın hareketine bağlı olarak atrofik olabilir. Timpanik membranın solunumla senkronize hareketi, zorlu solunumla veya hastanın bir burun deliği kapalıyken burundan nefes alıp vermesiyle abartılır.  timpanik membran inspirasyonda medial, ekspirasyonda lateral olarak hareket eder. Hasta dik otururken, pars flaccida'nın küçük hareketleri meydana gelir ve hasta sırtüstü yattığında kaybolur. İnce hareketleri tespit etmek için kulağı bir mikroskop veya endoskopla gözlemlemek gerekir. Mümkünse enoskopla  girilerek östaki kanal ağızları gözlemlenmelidir. Transnazal endoskopik (video analizi) inceleme, dinlenme, yutma ve esneme sırasında östaki borusunun nazofaringeal açıklığının incelenmesinde kullanılır.

Radyolojik Görüntüleme Çalışmaları mutlaka yapılmalıdır.

Patuluslu östaki tüpünün varlığını göstermek için BT ve MR taraması yapmalıdır. Özellikle dinamik östaki kanal radyolojik çalışmaları tanıda önem arz eder.

Tanı Prosedürleri, Testler:

Multifrekans 3D wide bant Timpanometri, özellikle hasta dik pozisyondayken, burun solunumu sırasında timpanik membranın hareketlerini tespit edebilir.

Dış meatusa yerleştirilen mikrofonla burun solunumu ve konuşmanın bozuk sesleri duyulabilir.

Östaki fonksiyon testleri mutlaka yapılmalıdır.

Tıbbi Tedavi

Patuluslu östaki tüpü olan hamile hastalar ve hafif semptomları olan hastalar (çoğu hasta) yalnızca bilgilendirici güvenceye ihtiyaç duyarlar.

Hamilelik sırasında semptomları olan hastalar doğumdan sonra bulgular ortadan kalkabilmektedir.

Sorunun kaynağında aşırı kilo verme ile oluşan durumsa, kaybedilen kiloyu artırmak veya geri almak tavsiye edilir

Diüretiklerden kaçınılması yerine daha koruyucu ilaçlar önerilebilir.

Belirtiler ortaya çıktığında başınızı eğin veya indirmek geçici rahatlamalar sağlayabilir.

Bazı hastalarda antikolinerjiklerle topikal uygulama (nazal preparat) etkili olabilir.

Östaki borusu açıklığının şişmesini sağlamak için östrojen (Premarin) burun damlaları önerilmiştir.

Seyreltilmiş hidroklorik asit, klorobutanol ve benzil alkol içeren nazal ilaçların bazı hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir. Bunun çok az veya hiç yan etki olmadan iyi tolere edildiği bildirilmiştir. Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onayı beklenmektedir.

Cerrahi  Yöntemler

PÖT'in uygun tedaviyi seçenekleri  hedefinde, ventilasyon tüpüne ihtiyaç duymadan,  normal fonksiyonu ve orta kulağı iyi havalanması sağlayabilmek tedavinin amacı olmalıdır. Tedavi seçeneklerinde PÖT rekonstrüksiyonu için  teorik olarak pek çok yöntem ideal tedavi seçeneği gibi sunulabilir. Ancak, bu tür prosedürler teknik olarak zordur, nispeten yüksek maliyetlidir ve ameliyathanede zaman alıcıdır. Önerilen her hangi bir cerrahi tedavi yönteminin beklenen faydalarının olası risklerle tartılması gerekir. Bu nedenle, genel anestezi altında gerçekleştirilen son derece karmaşık cerrahi teknikler şüpheyle karşılanmalıdır. PÖT'in konservatif tedavileri çoğu hastada yeterli olabilmektedir.  Cerrahi prosedürler medikal tedavilere dirençli vakalarda düşünülmelidir.

Bugüne kadar, refrakter PET için çeşitli cerrahi yöntemler geliştirilmiştir.

Poe, otolog kıkırdak bloğu kullanarak PETR tekniğini tanıttı ve iyi sonuçlar sundu.  Ancak, bu müdahale kolay değildir çünkü genel anestezi altında kombine endoskopik transnazal ve transoral yaklaşım gerektirdiğini bildirmiştir.

Kateter yöntemi, kıkırdak veya silikon tıkaç kullanarak uygulanan transtimpanik veya transnazal ÖT tıkacı konusunda pek çok yayım ve uygulamalar yapılmıştır. Çok sayıda çalışma, geri dönüşümlü, daha az invaziv, daha güvenli ve diğerlerinden daha uygun maliyetli olma avantajına sahip olan bu yöntemlerin olumlu sonuçlar göstermiştir. Ancak önemli bir dezavantajı, ÖT'nin tamamen kapatılmasından kaynaklanan efüzyonlu orta kulak iltihabı olasılığıdır. Ayrıca, her vaka için uygun tıkaç boyutunu seçmek mümkün olamadığı için mükemmel bir yöntem olmadığı göz önünde bulundurulmalıdır. Diğer bir hususta bu tıkaçların yerinden oynaması ve nazofarenkse inebilme durumudur.

ÖT'yi daraltmak için bir diğer yöntem, nazofaringeal açıklığına bir hacim artırıcı madde enjeksiyonunu içerir. Bu tekniğin temel avantajı, minimal invaziv olması, nispeten kolay olması ve lokal anestezi altında gerçekleştirilmesidir. Öte yandan, enjekte edilecek maddenin optimum hacmini tahmin etmek zordur. Bunun nedeni, materyalin net sınırları olmayan yağ dolu bir doku boşluğuna enjekte edilmesi ve maddenin sızmasının öngörülemeyen bir şekilde gerçekleşmesidir. Bu müdahale ile karmaşık bir dinamik yapının statik bir şekilde kademeli olarak artırılarak kontrollü uygulama yapılmalıdır. Son olarak, bu tür bir tedavi, tecrübeli ellerde uygulanmalıdır. Zira  enjeksiyonun yanlışlıkla karotis arterine enjeksiyon yapılması nedeniyle potansiyel olarak ciddi komplikasyonlarla ilişkilidir. Riskler açısından teflon tercih edilmemelidir. Tıbbi Kalsiyum hidroksi apetit dolgu işleminde tercih edilmelidir.

ÖT'ye müdahale edilmeden miringoplasti yoluyla kulak zarı kalınlaştırma yaklaşımı da PÖT semptomlarının yönetimi için kullanılabilir. Timpanik membran, nazofaringeal ÖT orifisine kıyasla daha kolay erişilebilirdir. Bu işlemeler teknik olarak diğer kulakla ilgili cerrahilerdeki tecrübelerden dolayı kulak burun boğaz uzmanı için güvenli ve bilindik yöntemlerdendir.  Ek olarak, ameliyat öncesi yama testi prosedürün sonucunu tahmin etmenin geçerli bir yolu olabilir. Ancak, bu cerrahi müdahale genel anestezi altında yapılır .

Minimal invaziv bir tedavi seçeneği olan Timpanik membran 'nın kağıt yama ile kapatılmasının geçici olan hızlı semptomatik rahatlama sağladığı bildirilmiştir.  Ventilasyon tüpü yerleştirilmesi esas olarak kulak dolgunluğu semptomunu çözer PÖT vakaları gibi belirli hasta gruplarında etkili görünmektedir. Sonuç olarak, son yıllarda ÖT tıkama tekniklerine olan tercih, görünüşe göre sağladıkları birkaç önemli avantaj nedeniyle artmaktadır.

İyileştirilmiş Yüzde—Uzun Vadeli Etkinlik

PÖT'li hastalarda iyileşme oranlarının yöntemlere göre değişkendir.  Bu, değişkenliklere eski uygulamalar, yeni uygulamalar, gelişen teknik yöntemlerin işleri daha kolaylaştırıcı olması ve daha iyi sonuçlar elde edilmesi gibi değişken parametreler nedeni ile raporlamadaki oranlarda farklılıklara neden olmuştur. Eski uygulamalara bakarak bir varsayımda bulunmak doğru olmaz.  Ayrıca sonuçları değerlendirme yöntemleri de farklılıklar arz etmesi nedeni ile oranlar yanlış algıya neden olabilmektedir. Bir diğer çalışmaların sonucunu etkileyen durum çalışmalara alınana hastaların örnekleme büyüklüğünün sayı açısından küçük olması olabilir. Ancak, en iyi açıklama başarılı bir tedavi sonucunun ne olduğu konusunda yatar. Yazarların iyileşmeyi tanımladığı kriterler çalışmalar arasında değişkenlikler olması da yanılgıyı artırmaktadır. Semptom iyileşmesinin farklı kriterlerinin ve geçerli bir sonuç aracının bulunmamasının sonuçların yorumlanmasını engellediği ve farklı yayınlanmış vaka serilerinin karşılaştırılmasını zorlaştırdığı açıktır. Küçük hasta örneklerinin, tedavi yöntemlerinin yüksek değişkenliğinin ve geçerli bir değerlendirme aracının bulunmamasının yanı sıra, bu incelemeye dahil edilen çalışmalardan hiçbirinin Oxford Kanıta Dayalı Tıp Merkezi'nin (OCEBM) dördüncü kanıt düzeyinin üzerine çıkmadığı vurgulanmalıdır. Ancak, bazı genel sonuçlar çıkarılabilir. Yani, konservatif tedaviler hastaların yarısından fazlası için etkili görünmektedir. Bu, bunların değerli bir birincil tedavi seçeneği olarak kabul edilebileceği anlamına gelir.

Öte yandan, önerilen cerrahi yöntemlerin çoğu refrakter PÖT için yararlı görünmektedir. Bu nedenle, bu tür müdahaleler konservatif tedaviden sonra kalıcı hastalığı olan hastalarda kurtarma tedavisi olarak kullanılabilir. En sık bildirilen cerrahi teknik ÖT tıkaçlamadır. Çok sayıda çalışma ÖT'ye silikon veya kateter yerleştirilmesiyle iyi sonuçlar gösterdiğinden, PÖT ile başa çıkmanın yerleşik bir yolu gibi görünmektedir. Bu sonuçla tutarlı olarak, Kikuchi ve ark. tarafından bildirilen ve ÖT'nin Kobayashi Tıkacı kullanılarak 252 kulak için transtimpanik  tıkaçlanmasının gerçekleştirildiği çalışmanın sonuçları da bulunmaktadır.

PÖT tedavisinin amacı uzun süreli normal ÖT fonksiyonu elde etmektir, yani amacın,  PÖT semptomlarının olmaması ve orta kulak havalanmasının iyi olmasıdır. Ancak çalışmaların çoğunun nispeten kısa takip süresine sahip olması nedeniyle tedavi yöntemlerinin uzun vadeli sonuçları hakkında çok az veri bulunmaktadır.  Aynı sorun bir dizi cerrahi tedavide de ortaya çıkmaktadır. Yani ÖT oklüzyonu için kullanılan bazı otolog materyaller (yağ, kıkırdak) yüksek bir rezorpsiyon oranına sahiptir. ÖT ligasyonu da uzun vadeli etkiyi tehlikeye atarak kademeli olarak gevşeyebilir. Dahası, kağıt yama uygulamasının faydalı etkisi zamanla azalmaktadır. Öte yandan literatürde bulunan en geniş hasta serilerinden birinde Kikuchi ve arkadaşları Kobayashi Plug'ın kronik ve şiddetli PÖT'li vakaların %80'inden fazlasında uzun vadeli etkililik sağladığını bildirmiştir. Ward ve diğerleri, shim yerleştirilmesi ve obliterasyonunun hidroksiapatit enjeksiyonu veya patulous ÖT rekonstrüksiyonuna kıyasla daha kalıcı semptom çözünürlüğüne sahip olduğunu bildirmiştir

Komplikasyonlar

Endoskopik olmayan cerrahi döneminde, bazı tedavi yöntemleri ciddi komplikasyonlarla ilişkilendirilmiştir, örneğin teflon dolgu maddesinin internal karotid artere yanlışlıkla enjekte edilmesi gibi. Buna karşın, bu incelemeye dahil edilen çalışmaların hiçbirinde ciddi veya yaşamı tehdit eden olumsuz olaylar gözlemlenmemiştir. Bunun olası bir açıklaması, görüntüleme teknolojilerinin geliştirilmiş olması ve endoskopik sinüs cerrahisinin, PET için cerrahi tekniklerin çoğunun yüksek düzeyde hassasiyet ve kontrolle tamamlanmasını kolaylaştırmıştır. Dolayısı ile kontrollü uygulamalar güvenle yapılabilir. En sık bildirilen komplikasyonlardan biri efüzyonlu otitis media (EOM) idi. Ancak bu istenmeyen olayın görülme sıklığı, özellikle ET oklüzyonuna dayalı cerrahi yöntemlerde beklenenden düşüktü. EOM'nin tıkaç veya kateter yerleştirme vakalarının hemen hemen hepsinde ortaya çıkması beklenmekle birlikte, dahil edilen çalışmaların hiçbirinde oranı %20'yi geçmemiştir. Yani, transtimpanik silikon tıkaç yerleştirme uygulanan hastalarda EOM oranları %6,1 ile %17,2 arasında gözlemlenmiştir. Transtimpanik kateter yerleştirme uygulanan hastalarda insidans %11,1 ile %14,2 arasında değişti. En düşük EOM oranlarının bildirildiği ET oklüzyonunun cerrahi müdahalesi ÖT orifis enjeksiyon tekniğiydi (%8,3'e kadar). Aslında, bu vakaların çoğu geçicidir ve Ventilasyon tübü  yerleştirme nadiren gerekir. Bu ilginç bulgu, bu yöntemlerin çoğunun ÖT'yi daraltması ve küçük bir lümenin yeterince açık kalması veya orta kulağı kaplayan epitel mukozanın efüzyonu önlemek için gaz ve sıvı değişiminde yeterince yetenekli olması gerçeğiyle açıklanabilir. Ancak, atmosfer basıncındaki akut değişiklik esas olarak ÖT tarafından düzenlenir. Bu nedenle, uçak uçuşu veya tüplü dalış gibi barometrik basınçtaki akut değişikliklere sıklıkla maruz kalan hastalar ÖT oklüzyon cerrahi teknikleri için iyi adaylar olarak kabul edilmez.

ET tıkaçlama tekniklerinin potansiyel bir sınırlaması tıkacın yerinden çıkma olasılığıdır. Tıkacın aşağı inme oranları %3,4 ile %12 arasında değişmektedir. Ancak, bazı son raporlara göre, bu sorun çözülmüştür. Yani, Kikuchi ve arkadaşları her iki tarafta 2 küçük çıkıntısı olan daha geniş kuyruklu yeni bir silikon tıkaç türü tasarladılar. Onlara göre, yeni tıkacın yerleştirilmesinden sonra tıkacın nazofarenkse inmesi tamamen durmuştur. Sonuç olarak, yeniden yerleştirme oranı en aza indirildi. Rotenberg ve Davidson, endoskopik iğne sürücüsü kullanarak kateterin torusun ön yastığına dikilmesini önerdiler. Son olarak, transtimpanik ÖT oklüzyonunun yapıldığı çalışmalarda timpanik membran perforasyonu bildirilmiştir. Bu komplikasyonun oranları %3,8 ile %19,8 arasında değişmektedir.) Genel olarak, PÖT için şu anda kullanılan cerrahi yöntemlerin çoğu iyi bir güvenlik profiline sahiptir.

Sonuçlar

Mevcut literatüre dayanarak, konservatif tedaviler yalnızca geçici fayda sağlasa da, PÖT için birincil tedavi seçeneği olarak düşünülebilir. Cerrahi müdahaleler açısından, dirençli hastalığı olan hastalarda güvenli ve değerli bir çözüm gibi görünmektedir. Cerrahi yöntemler, özellikle ÖT tıkama teknikleri uzun süreli iyileşme sağlıyor gibi görünmektedir. Ancak, düşük kanıt seviyesi göz önüne alındığında, PÖT'in tedavi yaklaşımını inceleyen uzun takipli ve sağlam ortamlı prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Bizim tedavilerde protokolümüz.

Öncelikle nedene yönelik hareket etmekteyiz. Yeterli bir değerlendirme ve muayene aşamalarıyla beraber tetkik aşamalarıyla durum konusunda net bilgilere sahip olmaktayız. Konservatif yaklaşım her zaman önceliğimiz olmaktadır. Zira PÖT büyük oranla bir takım önlemler ve tedavilerle kontrol altına alınabilmektedir. Çok az bir Kısımı cerrahi prosedür gerektirir. Gene cerrahi prosedürler söz konusu olduğunda yan etkileri minimal ve efektif yöntemleri tercih ediyoruz. Zira cerrahi prosedürler konservatif ve minimal invaziv olmalıdır. Günümüzde tercih edilen yöntemler içinde kalsiyum hidroksiapatit dolgu materyali (Gırtlakta ses restorasyonu ve tedavilerde kullanılan tipi ) kullanarak östaki kanal ağzını sınırlar dahilin de daraltıyoruz. Tabi bu işlem endovizyon sistemi asistliğin de son derece kontrollü yapılmaktadır. Uygulanacak işlem, yeterliliği gözlemlenerek, tecrübelerde işin içine girerek işlemleri gerçekleştiriyoruz. Çünkü doğru işlem yapılmadığında sorun devam edebilir veya diğer bir takım sorunlar olabilir.

Östaki borusunun endoskopik hidroksiapatit enjeksiyonu, tedavi edilen tarafların %57 ila %63'ünde otofoni ve kulak dolgunluğunun önemli veya tam olarak giderilmesini sağlayan minimal invaziv bir işlemdir. İşlem iyi tolere edilir ve endoskopik görüntüleme altında güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilir. Hidroksiapatit enjeksiyonu, PET için daha invaziv tedavilere tatmin edici bir alternatif olabilir.

Gelecek ve Tartışmalar

Farklı tedavilerin yararlarının tartışılması, yetersiz sayılar ve geçerli sonuçlara varılmasına izin verecek yeterli uzun vadeli takip verilerinin olmaması nedeniyle sınırlıdır. Normal östaki borusu işlevinden sorumlu mekanizmaları araştırmak için çok az temel araştırma yapılmıştır. Daha temel araştırmalar ve düzgün yürütülen denemeler yapılana kadar, bu durumun devam etmesi muhtemeldir.

KAYNAKÇA:

1. Endoscopic hydroxyapatite augmentation for patulous Eustachian tube Reza Vaezeafshar 1, Justin H Turner, Gang Li, Peter H Hwang Affiliations Expand PMID: 23775903 DOI: 10.1002/lary.24250 Laryngoscope. 2014 Jan;124(1):62-6. doi: 10.1002/lary.24250. Epub 2013 Jul 29.
2. Alpen A Patel, MD, FACS Lead Physician for Hospital Utilization, Mid-Atlantic Permanente Medical Group; Staff Physician, Department of Otolaryngology, Towson Medical CenterAlpen A Patel, MD, FACS is a member of the following medical societies: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, American College of Surgeons, Society of University Otolaryngologists-Head and Neck Surgeons, American Association of Physicians of Indian Origin, American Academy of Otolaryngic Allergy, Phi Beta KappaPatulous Eustachian Tube Treatment & Management Updated: Jun 26, 2023  Author: Alpen A Patel, MD, FACS; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD, MBA 
3. ANATOMICAL FUGURE : Dr. Jackler and Ms. Gralapp retain copyright for all of their original illustrations which appear in this online atlas.  We encourage use of our illustrations for educational purposes, but copyright permission should be sought before publication or commercial use. To request permission for publication or commercial use please contact Christine Gralapp (eyeart@chrisgralapp.com, https://www.chrisgralapp.com).
4. Kobayashi T, Morita M, Yoshioka S, Mizuta K, Ohta S, Kikuchi T, Hayashi T, Kaneko A, Yamaguchi N, Hashimoto S, Kojima H, Murakami S, Takahashi H. Diagnostic criteria for Patulous Eustachian Tube: A proposal by the Japan Otological Society. Auris Nasus Larynx. 2018 Feb;45(1):1-5. [PubMed]
5. Jufas N, Rubini A, Soloperto D, Alnoury M, Tarabichi M, Marchioni D, Patel N. The protympanum, protiniculum and subtensor recess: an endoscopic morphological anatomy study. J Laryngol Otol. 2018 Jun;132(6):489-492. [PubMed]
6. Savenko IV, Boboshko MY. [The patulous Eustachian tube syndrome: the current state-of-the-art and an original clinical observation. Second communication]. Vestn Otorinolaringol. 2018;83(3):77-81. [PubMed]
7. Tysome JR, Sudhoff H. The Role of the Eustachian Tube in Middle Ear Disease. Adv Otorhinolaryngol. 2018;81:146-152. [PubMed]
8. Falcon RT, Rivera-Serrano CM, Miranda JF, Prevedello DM, Snyderman CH, Kassam AB, Carrau RL. Endoscopic endonasal dissection of the infratemporal fossa: Anatomic relationships and importance of eustachian tube in the endoscopic skull base surgery. Laryngoscope. 2011 Jan;121(1):31-41. [PubMed]
9. Okada R, Muro S, Eguchi K, Yagi K, Nasu H, Yamaguchi K, Miwa K, Akita K. The extended bundle of the tensor veli palatini: Anatomic consideration of the dilating mechanism of the Eustachian tube. Auris Nasus Larynx. 2018 Apr;45(2):265-272. [PubMed]
10. Liu CL, Hsu NI, Shen PH. Endoscopic endonasal nasopharyngectomy: tensor veli palatine muscle as a landmark for the parapharyngeal internal carotid artery. Int Forum Allergy Rhinol. 2017 Jun;7(6):624-628. [PubMed]
11. Brown EC, Lucke-Wold B, Cetas JS, Dogan A, Gupta S, Hullar TE, Smith TL, Ciporen JN. Surgical Parameters for Minimally Invasive Trans-Eustachian Tube CSF Leak Repair: A Cadaveric Study and Literature Review. World Neurosurg. 2019 Feb;122:e121-e129. [PMC free article] [PubMed]
12. Sun X, Yan B, Truong HQ, Borghei-Razavi H, Snyderman CH, Fernandez-Miranda JC. A Comparative Analysis of Endoscopic-Assisted Transoral and Transnasal Approaches to Parapharyngeal Space: A Cadaveric Study. J Neurol Surg B Skull Base. 2018 Jun;79(3):229-240. [PMC free article] [PubMed]
13. Oshima T, Kikuchi T, Kawase T, Kobayashi T. Nasal instillation of physiological saline for patulous eustachian tube. Acta Otolaryngol. 2010;130(5):550–553.
14. Kong SK, Lee IW, Goh EK, Park SH. Autologous cartilage injection for the patulous eustachian tube. Am J Otolaryngol. 2011;32(4):346–348.
15. Kim SJ, Shin SA, Lee HY, Park YH. Paper patching for patulous eustachian tube. Acta Otolaryngol. 2019;139(2):122–128.
16. Sato T, Kawase T, Yano H, Suetake M, Kobayashi T. Trans-tympanic silicone plug insertion for chronic patulous eustachian tube. Acta Otolaryngol. 2005;125(11):1158–1163.
17. Oh SJ, Lee IW, Goh EK, Kong SK. Trans-tympanic catheter insertion for treatment of patulous eustachian tube. Am J Otolaryngol. 2015;36(6):748–752.
18. Boedts M. Paper patching of the tympanic membrane as a symptomatic treatment for patulous eustachian tube syndrome. J Laryngol Otol. 2014;128(3):228–235.
19. Kobayashi T, Morita M, Yoshioka S, et al. Diagnostic criteria for patulous eustachian tube: a proposal by the Japan Otological Society. Auris Nasus Larynx. 2018;45(1):1–5.
20. Kikuchi T, Ikeda R, Oshima H, et al. Effectiveness of Kobayashi plug for 252 ears with chronic patulous eustachian tube. Acta Otolaryngol. 2017;137(3):253–258.
21. Endo S, Mizuta K, Takahashi G, et al. The effect of ventilation tube insertion or trans-tympanic silicone plug insertion on a patulous eustachian tube. Acta Otolaryngol. 2016;136(6):551–555.
22. Ikeda R, Kikuchi T, Kobayashi T. Endoscope-assisted silicone plug insertion for patulous eustachian tube patients. Laryngoscope. 2017;127(9):2149–2151.
23. Ikeda R, Oshima T, Mizuta K, et al. Efficacy of a silicone plug for patulous eustachian tube: a prospective, multicenter case series. Laryngoscope. 2020;130(5):1304–1309.
24. Ikeda R, Oshima T, Oshima H, et al. Management of patulous eustachian tube with habitual sniffing. Otol Neurotol. 2011;32(5):790–793.
25. Choi SW, Lee DJ, Lee SH, Oh SJ, Kong SK. Management of acquired cholesteatoma associated with patulous eustachian tube and habitual sniffing. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2019;12(4):385–391.
26. Rotenberg B, Davidson B. Endoscopic transnasal shim technique for treatment of patulous eustachian tube. Laryngoscope. 2014 Nov;124(11):2466–2469.
27. Jeong J, Nam J, Han SJ, Shin SH, Hwang K, Moon IS. Trans-tympanic cartilage chip insertion for intractable patulous eustachian tube. J Audiol Otol. 2018;22(3):154–159.
28. Rotenberg BW, Busato GM, Agrawal SK. Endoscopic ligation of the patulous eustachian tube as treatment for autophony. Laryngoscope. 2013;123(1):239–243.
29. Mackeith SA, Bottrill ID. Polydimethylsiloxane elastomer injection in the management of the patulous eustachian tube. J Laryngol Otol. 2016;130(9):805–810.
30. Alli A, Shukla R, Cook JL, Waddell A. A novel computed tomography guided, transcutaneous approach to treat refractory autophony in patients with a patulous eustachian tube—a case series. J Laryngol Otol. 2019;133(3):201–204.
31. Vaezeafshar R, Turner JH, Li G, Hwang PH. Endoscopic hydroxyapatite augmentation for patulous eustachian tube. Laryngoscope. 2014;124(1):62–66.
32. Si Y, Chen Y, Li P, et al. Eardrum thickening approach for the treatment of patulous eustachian tube. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016;273(11):3673–3678.
33. Ward BK, Chao WC, Abiola G, et al. Twelve-month outcomes of eustachian tube procedures for management of patulous eustachian tube dysfunction. Laryngoscope. 2019;129(1):222–228.