rTMS, TMS, Derin TMS tarihsel gelişimi ve Kullanım alanları

 TARİHÇE

Transkraniyal Manyetik Stimülasyonun gelişimi,  Pek çok bilimsel keşif gibi yüzlerce yıllık araştırmaların sonucunda geliştirildi

İtalyan bir doktor olan Luigi Galvani, (  doktor, anatomist, fizyolog ve fizikçi, elektro fizyolojinin ve elektrik doktrininin kurucularından, deneysel elektrofizyolojinin kurucusu Luigi Galvani Bologna'da -İtalya doğdu.) "hayvan elektriğini" ilk olarak 1780'de eşiyle birlikte ölü bir kurbağanın bacaklarına statik elektrik uygulayarak tepki olarak seğirdiklerini fark ettiklerinde keşfetti. Galvani, elektromanyetik alanların canlı hücreler, dokular ve organizmalarla nasıl etkileşime girdiğini ve onları nasıl etkilediğini inceleyen elektro fizyolojinin atasıydı.

Yaklaşık 50 yıl sonra, çok az örgün eğitim almış bir İngiliz kimyager olan Michael Faraday, elektrik ve manyetizma üzerine yaptığı çalışmalarla fizik biliminde devrim yarattı. Tarihin en etkili bilim adamlarından biri olmaya devam etti. Faraday, elektriği bir bobinden geçirerek bir manyetik alan yarattı ve bunu elektrik olmayan bir kaynaktan elektriksel bir etki yaratmak için kullandı.

Arsène d'Arsonval (1896), kortikal uyarımı indüklemek için manyetik alanların kullanılmasının ilk kez öncülük etti. d'Arsonval J. 1896. Tüm frekans alternatiflerini ölçmek için cihazlar.( CR Soc Biol (Paris) 3:450–7. ) makalesinde, D'Arsonval, Normal insan beynini güçlü bir manyetik alan aracılığıyla uyarmanın mümkün olması gerektiğini öne sürdü, Alternatif bir manyetik alan oluşturmak için büyük bir tel bobini yaptı ve gönüllülerden kafalarını bunun içine yerleştirmelerini istedi. aparat. Gönüllüler ışık hissi yaşadılar ama aynı zamanda vertigo ve baş dönmesi bildirdiler. Bunlar manyetik alana bağlı fizyolojik etkilerin ilk raporlarıydı. D'Arsonval, alternatif akımın vücut üzerindeki fizyolojik etkileri üzerine ilk araştırmayı yaptı . Frekansı 5.000 Hz'in üzerinde olan akımların , elektrik çarpmasının kas kasılmalarına ve sinir uyarım etkilerine neden olmadığını keşfetti . Elektroterapi alanını kurarak vücuda yüksek frekanslı akımın terapötik uygulanmasına öncülük etti.. Terapi için "D'Arsonvalization" olarak bilinen "D'Arsonval akımları" adı verilen 0,5-2 MHz'lik akımlar üretmek için kıvılcım uyarımlı bir rezonans devresi geliştirdi.

1960’lara gelindiğinde düşük akımların beyin üzerindeki etkinliği araştırılmaya başlanmıştır. Kolin ve arkadaşları tanısal ve terapötik amaçlar için nöral dokunun EM stimülasyonunun temelini oluşturan manyetik enerji kullanarak sinir stimülasyonunu başardı

1980’lerde Antonhy Barker ve arkadaşları tarafından ilk başarılı uygulaması yapılan TMS günümüzde araştırma ve tedavi amaçlı kullanılan girişimsel olmayan (non-invasiv) uyarım yöntemidir.

20. yüzyıla hızla gidersek, İngiltere'de bir bilim adamı olan Dr. Anthony Barker, sinir uyarımı üzerine araştırmalar yürütüyordu. Yol boyunca güç kaybetmeden doku boyunca elektrik akımı iletmenin bir yolunu arıyordu.

Faraday'ın bobiniyle yaratılan manyetik alanın mükemmel aracı sağladığını keşfetti ve ekibi ilk TMS cihazını yapmaya koyuldu. Barker daha sonra dikkatini bir kası doğrudan uyarmaya çalışmaktan uzaklaştırdı ve beyni uyarmanın vücuttaki kasları nasıl hareket ettirebileceğini araştırmaya başladı.

1985 yılında, o ve diğer araştırmacılar, cihazı birbirleri üzerinde kullanma pratiği yaptı. Beynin motor şeridini uyarmak için tek bobinli cihazı başın üzerine yerleştirdiler. Bir gönüllünün küçük bir el seğirmesi, beyni uyarmak için ilk kez bir elektromanyetik darbenin başarılı bir şekilde kullanıldığını gösterdi.

Barker'ın çalışmasından esinlenerek, 10 yıl boyunca 90'dan fazla çalışma, TMS'nin depresyon tedavisinde nasıl kullanılabileceğine odaklandı. İnvaziv olmayan ve ağrısız bir şekilde nöronları uyarma ve endojen nörotransmitterleri üretme yeteneği, ilacın veya Elektrokonvülsif Terapinin (ECT) yan etkileri olmadan depresyonu tedavi etmenin yeni bir yolunun kapısını açtı.

Japonya'da bir biyomanyetik profesörü olan Dr. Shoogo Ueno, sekiz rakamı şeklinde iki bobin kullanılmasını önerdi. Bu sadece akımı güçlendirmekle kalmaz, aynı zamanda tedaviyi lokalize edebilir ve hedeflenen darbelerin beynin farklı bölgelerine gönderilmesine izin verebilir hale getirdiler. Barker ve ekibi altı TMS makinesi yaptı, ancak dünyanın dört bir yanından gelen cihaz taleplerine karşılayamadılar.

Cihazın patentini almamayı seçen Barker'ın ekibi, teknolojiyi Amerika Birleşik Devletleri'ndeki Novametrix'e lisansladı.

Bugün dünya çapında binlerce TMS cihazı var ve TMS teknolojisinin uygulanması gelişmeye devam ediyor.

Günümüde kullanılan TMS’in 3 temel çeşidi vardır:

1. TMS: tek vuru (single pulse),
2. rTMS: çift vuru (paired pulse) ve tekrarlayan TMS
3. Derin TMS.

DÜNYADAKİ   RTMS MARKALARI

1. Neurosoft
2. NeuroStar
3. Apollo (Mag & More)
4. MagVenture,
5. Blossom (Sebers Medical  )
6. NexStim  

KAYNAKLAR:

1. MagStim İngiltere
2. Hasey GM. Transcranial magnetic stimulation: Using a law of physics to treat psychopathology. J Psychiatry Neurosci. 1999;24:97–101. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
3. Kolin A, Brill NQ, Broberg PJ. Stimulation of irritable tissues by means of an alternating magnetic field. Proc Soc Exp Biol Med. 1959;102:251–3. [PubMed] [Google Scholar]
4. Barker AT, Jalinous R, Freeston IL. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet. 1985;1:1106–7. [PubMed] [Google Scholar]
5. https://nationalmaglab.org/magnet-academy/history-of-electricity-magnetism/pioneers/luigi-galvani/

Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (TMS) Nedir?

Transkraniyal Manyetik Stimülasyon  1990'ların başından beri kullanılmaktadır ve 2008'de FDA tarafından onaylanmıştır. rTMS'li hastaların uzun süreli takibinde uzun süreli herhangi bir olumsuz etki görülmemiştir. 

Uygun hastalar, epilepsi nöbet öyküsü olmayan ve beyninde metal benzeri aperey olmayan herkesi içerir. Diğer beyin stimülasyon biçimlerinde olduğu gibi, tedavinin faydaları genellikle kalıcıdır

İlk bilimsel çalışmalarla beraber araştırmacılar, kullanılan hastalık çeşitliliğine göre iyileştirmeye ek olarak, başka yararlı etkiler de gözlemlenmiştir. Bunlar, hafıza geliştirme, yürütme işlevi ve Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu, bazı vakalarda, alkol, uyuşturucu kullanma veya kendine zarar verici davranışlarda bulunma isteklerinin azaldığını veya kaybolduğunu fark ettiler.

Daha uzun bir tedavi sürecinde kullanan bazı klinisyenler, bazı çocukların otizm semptomlarında önemli bir azalma olduğunu bildirdiler. Parkinson Hastalığında da semptomlarda dikkate değer bir azalma ve fonksiyonda iyileşme görüldü. Bu çalışmalarla beraber TMU nun kullanım alanları giderek artı. Bazı hastalıklarda ilaç kullanımına göre uygulanan tedavilerde ilaçlardan daha başarılı olduğu gözlemlendi. İlaç kullanımlarını %58 oranında azalttığı gibi, ilaçsız %37ortadanda tamamen ilaç kullanımını ortadan kaldırdığı bildirilmiştir.

KBB alanında değişik kullanım alanları bilimsel çalışmaları yapılarak; Tinnitus, vertigo, yutma bozuklukları, tat ve koku bozuklukları, bazı objektif tinnituslarda bilimsel çalışmalar yapılmış tedavilerde olumlu sonuçlar yayımlanmıştır.

Amerika Birleşik Devletlerinde Tedavi maliyeti 8.000 $ ile 16.000 $ arasında değişmektedir. 

Tedavi Olarak rTMS Kullanım alanları ve destekleyen bilimsel çalışmalar

DEHB (Dikkat Eksikliği) (Zaman 2014, Bloch 2010)

Otizm Spektrum Bozuklukları ( Casanova 2014, Oberman 2013, Oberman 2014, Sokhadze 2014)

Bipolar Bozukluklar (Canali 2014, Zendjidjian 2014, Harel 2010, Dell'Osso 2009, Li 2004, Michael 2004, Nahas 2003)

Yaygın Anksiyete , Panik Bozukluğu, Sosyal Anksiyete ve TSSB (White 2015, Paes 2011, Pallanti 2009)

Demans (Alzheimer Hastalığı veya Vasküler) (Cantone 2014, Isaac 2013, Pennisi 2011)

Tinnitus (Kulak Çınlaması) ve işitsel halüsinasyonlar. (, Peng 2012, De Ritter 2013, Lehner2014, Goldstein 2014, Yilmaz 2014, Forogh 2014, Folmer 2015,  peter, kleınjung 2018, Sahlsten 2019, Schoisswohl, Voytenkov 2021, Langguth 2022, Cheema MRS 2023, Vaziri 2023 Schoisswohl 2023,  Watson 2023 )

Baş Ağrısı (Migren, Stres ve Küme) (Lipton 2010, Dodick 2010, Brighina 2013, Schwedt 2014)

Parkinson Hastalığı (Vonloh 2013, Rothwell 2013)

ALS - Amyotrofik Lateral Skleroz (Di Lazarro 2006, Di Lazarro 2009, Zanet 2008)

Majör depresif bozukluk (MDB) ( tedaviye dirençli depresyon dahil ).

Obsesif kompulsif bozukluk (OKB).

Sigarayı bırakma

Bağımlılıklar

Sınırda kişilik bozukluğu (BPD) .

Kronik ağrı, fibromiyalji

Yeme bozuklukları

Esansiyel tremor

Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) .

şizofreni

İnme komplikasyonları

Travmatik beyin hasarı

rTMS'nin Faydaları

• rTMS ile tedavi, diğer tedavi yöntemlerinin başarısızlığına karşı daha efektif ve daha başarılıdır.

• Ayakta tedavi prosedürü olarak tedavi sağlanır.

• Hastalar tedaviden sonra normal aktivitelerine dönebilir

• Anestezi veya sedasyon gerekmez

• Tedaviler vaka, hasta çeşitliliğine göre değişken olup, protokoller ile uygulanır.

Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (rTMS) Uyarıcı Beyin ve Sinir aktivasyonu:

Nöronlar (beyin sinir hücresi) enerjiyi kimyasal ve elektrik sinyallerine dönüştürerek iletişim kurduğundan, elektrik akımının dışarıdan uygulanması beyin aktivitesini artırır. Dikkatlice uygulandığında beynin belirli bölgeleri harekete geçirilebilir ve olumlu etkileri ile işlevi iyileştirebilir. 

Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (rTMS) nasıl çalışır?

Özel bir manyetik bobin kullanılarak, belirli bir frekans ve düzende, beynin dış kısmındaki (serebral korteks) nöronları harekete geçiren küçük ve yumuşak bir elektrik akımı oluşturulur. Bu ağrılı değildir, anestezi gerekmez. O kadar güvenli ki neredeyse hiçbir yan etkisi yok. Tedavi devam ederken bir klik sesi duyulur (ağaçkakan gibi). Bazen bir seğirme hissedilir veya nadiren hafif bir baş ağrısı yaşanır ve bu geçicidir.

Derin rTMS

D-B80 gibi elektriksel ve manyetik özellikler. Derin stimülasyon için uygundur. Çok yüksek sayıda stimulus gerektiren zorlu stimülasyon protokolleri için tasarlanmıştır."

Derin transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS), beyindeki bir elektrik alanının elektromanyetik indüksiyon prensibine dayanan bir nöromodülasyon ve nörostimülasyon tekniğidir. Derin TMS'de kullanılan sarmal (H-sarmal), kortikal uyarılabilirliği maksimum 6 cm derinliğe kadar modüle edebilir ve bu nedenle yalnızca serebral korteksin aktivitesini değil, aynı zamanda daha derin nöral devrelerin aktivitesini de modüle edebilir. Derin TMS büyük ölçüde ilaca dirençli majör depresif bozukluğun (MDB) tedavisinde kullanılır ve çok çeşitli nörolojik, psikiyatrik ve tıbbi durumları tedavi etmek için kullanılmaktadır.

Kısa Tarihçe:

1994 Mark George, MD Depresyon Tedavisinde TMS kullanımına ilişkin ilk gözlemleri yayınladı

2007 4.392 Çalışma yayınlandı (MedLine). Depresyona ek olarak, GMS'nin diğer tinnitus, psikiyatrik ve nörolojik durumlar için de etkili olduğu bulunmuştur. TMS'si olan 60.000 kişiden sadece 2'si nöbet geçirdi. Nöbetleri önlemek için iyileştirilmiş güvenlik önlemleri getirildi. (2008'den beri nöbet bildirilmemiştir) Baş ağrısı veya cilt rahatsızlığı gibi diğer yan etkiler hafiftir ve genellikle 15 dakikadan az sürer. 2, 3, 4 ve 10 yıllık uzun vadeli takip, güvenlik (geç başlangıçlı problemler yok) ve uzun süreli olumlu etkiler gösterir. TMS'nin ilaç tedavisine göre 50-100 kat daha güvenli olduğu gösterilmiştir. 

2015 yılına kadar 11.000'den fazla bilimsel çalışma ve inceleme yayınlandı. TMS'nin güvenli ve etkili olduğu gerçeği, çözülmüş bir konudur.

Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) nedir?

Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS), beyninizin doğal elektriksel aktivitesini etkilemek için manyetik bir bobin kullanmayı içeren invazif olmayan bir tedavidir. İlk olarak 1985 yılında geliştirilen bu tedavi, şimdi yaygın olarak kullanılmaktadır.

Bir mıknatıs neden beynimin çalışma şeklini etkiler?

Transkraniyal manyetik stimülasyon, fiziğin iki temel ilkesine dayanır: elektrik ve manyetizma. Bu iki ilke işbirliği içinde de çalışabilir ve TMS, bunların birlikte çalışabilme yeteneklerine güvenir.

Bir mıknatısı çevreleyen boşluk manyetik olarak aktiftir ve bir mıknatısın bu boşluktaki etkisi manyetik alan olarak bilinir. Onu göremezsiniz, ancak o boşluk hala merkezindeki mıknatısın etkilerini gösterir. Elektriği ileten bir şeyin yanına bir mıknatıs getirdiğinizde, iletken madde ile manyetik alan arasındaki etkileşim elektrik üretir.

Peki tüm bunlar neden önemli?  Önemli çünkü beyniniz elektriksel olarak aktif. Beyninizdeki beyin hücreleri ve sinirler (nöronlar olarak bilinir), beyniniz ve vücudunuz boyunca bilgi göndermek ve iletmek için çok az miktarda elektrik kullanır. Beyninize bir mıknatıs yaklaştırmak beyninizin elektriksel aktivitesini düzenleyerek etkileyebilir. Bu nedenle TMS, beyninizin belirli bölümlerini, yani sorunun kaynağı ile ilgili bölümleri hedefler.

Bununla birlikte, TMS yapmak, açılıp kapanan bir mıknatıs gerektirir.  Bunu yapmak, mıknatısın ne zaman açık veya kapalı olduğunu kontrol etmek için elektrik kullanarak mümkündür. ( rTMS nin prensibi)

TMS uygulamaları kontrol edilebilir protokollerle farklı uygulama prosedürleri vardır.  

Mıknatıs gücü : Bir mıknatısın gücünü ölçmek için kullanılan birim tesladır (T). Çoğu TMS mıknatısı, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) tarayıcısına benzer şekilde, 1,5 ila 2 T arasında bir güce sahip bir manyetik alan oluşturur. Bununla birlikte, manyetik alanın alanı, MRI dan çok daha küçüktür çünkü TMS mıknatısı çok daha küçüktür ( genellikle 0,25 -0,75 tesla kadardır)

Uyarı darbesinin frekansı : Manyetik alan her açılıp kapandığında bir darbedir. Saniyedeki darbe sayısı frekanstır (hertz olarak ölçülür, Hz olarak kısaltılır). TMS, 1 Hz'de (saniyede 1 darbe) düşük frekanslı darbeleri veya 5 Hz ila 10 Hz'de (saniyede 5 darbe ila saniyede 10 darbe) yüksek frekanslı darbeleri içerebilir. Tekrarlayan darbeler kullanan TMS, tekrarlayan TMS (rTMS) olarak bilinir.

Uyarı darbesinin desenleri . TMS ayrıca tedavi için farklı darbe modelleri kullanabilir. Bunun bir örneği, teta patlaması uyarımıdır (TBS). TBS sırasında, saniyede toplam 15 darbe olmak üzere 5 Hz'lik bir üçlü patlama meydana gelir. Bu patlama modellerini kullanmak, tedaviyi hızlandırır ve diğer yöntemlerden yaklaşık beş veya altı kat daha hızlı hale getirir.

Manyetik bobin tipi ve stimülasyon hedefi. Farklı türde manyetik bobinler, farklı beyin yapılarını hedef alabilir.

TMS’in 3 temel çeşidi vardır:

1. TMS: tek vuru (single pulse),

2. rTMS: çift vuru (paired pulse) ve tekrarlayan TMS

3. Derin TMS.

Tek vuru TMS’te, uyarım her birkaç saniyede sadece bir kez uygulanır. Çift vuruda faz dışında iki darbe vardır ve aynı hemisferde eksitasyon ya da inhibisyon sağlamak ya da bir hemisferde eksitasyon karşı hemisferde inhibisyon meydana getirmek üzere uygulanır.

Tekrarlayan TMS’te (rTMS) manyetik darbeler hızlı bir seri halinde gelir. Yoğunluk, zaman aralığı ve frekansın ayarlanabilir olması tekrarlayan TMS’in eksitasyon ya da inhibisyon özelliğini kolaylaştırmaktadır.

KAYNAKÇA:

1. ADHD (Attention Deficit) (Zaman 2014, Bloch 2010)
2. Autism Spectrum Disorders (Casanova 2014, Oberman 2013, Oberman 2014, Sokhadze 2014)
3. Bipolar Disorders (Canali 2014, Zendjidjian 2014, Harel 2010, Dell'Osso 2009, Li 2004, Michael 2004, Nahas 2003)
4. Generalized Anxiety, Panic Disorder, Social Anxiety & PTSD (White 2015, Paes 2011, Pallanti 2009)
5. Dementia (Alzheimer's Disease or Vascular) (Cantone 2014, Isaac 2013, Pennisi 2011)
6. Tinnitus (Ringing in the Ears) (Yilmaz 2014, Forogh 2014, Peng 2012, De Ritter 2013)
7. Headache (Migraine, Stress & Cluster) (Lipton 2010, Dodick 2010, Brighina 2013, Schwedt 2014)
8. Parkinson's Disease (Vonloh 2013, Rothwell 2013)
9. ALS - Amyotrophic Lateral Sclerosis (Di Lazarro 2006, Di Lazarro 2009, Zanet 2008)
10. Working Memory & Executive Function
11. Chronic Traumatic Encephalopathy (CTE) in Football Players and other athletes with concussions (Pape 2006, Demirtas-Tatlidede 2012, Rodger 2015, Lu 2015, Li 2015)
12. clevelandclinic.org
13. https://brainstimulationclinic.squarespace.com/magnetic-stim
14. https://www.researchgate.net/figure/Round-and-figure-of-eight-TMS-coils-and-their-induced-electric-field-Adapted-from_fig7_235985630
15. http://brainstimulationclinic.squarespace.com/about
16. Non-Invasive Neuromodulation for Tinnitus Berthold Langguth, review:  J Audiol Otol 2020;24(3):113-118 pISSN 2384-1621 / eISSN 2384-1710 https://doi.org/10.7874/jao.2020.00052
17. Neuromodulation for tinnitus treatment: an overview of invasive and non-invasive techniques; Nicole PETER, Tobias KLEINJUNG,  J Zhejiang Univ Sci B. 2019 Feb; 20(2): 116–130. doi: 10.1631/jzus.B1700117 Review : Received Mar. 5, 2017; Revision accepted July 17, 2017; Crosschecked Jan. 10, 2018; Published online Mar. 12, 2018
18. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (Rtms) Treatment for Chronic Tinnitus: Effects of Active Stimulation on Study Participants who Initially Received Sham Rtms, Robert L. Folmer , Sarah M Theodoroff, Susan Griest and Jay Vachhani, Department of Otolaryngology, Oregon Health & Science University, Portland, Oregon, U.S.A ISSN: 2250-0359 Research Article Volume 6 Issue 3: 134 2016
19. One way or another: Treatment effects of 1 Hz rTMS using different current directions in a small sample of tinnitus patients Stefan Schoisswohl, Berthold Langguth, Franziska C Weber 2, Mohamed A Abdelnaim 2, Tobias Hebel 2, Wolfgang Mack 3, Martin Schecklmann 2 PMID: 36535466 DOI: 10.1016/j.neulet.2022.137026. 2023 Feb 16;797:137026.
20. Repetitive transcranial magnetic stimulation improves both hearing function and tinnitus perception in sudden sensorineural hearing loss patients, Dai Zhang & Yuewen Ma,  Scientific Reports,  5:14796 | DOI: 10.1038/srep14796  09 September 2015 Published: 14 October 2015
21. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Treatment for Chronic Tinnitus A Randomized Clinical Trial, Robert L. Folmer; Sarah M. Theodoroff; Linda Casiana, MS, CCRP; Yongbing Shi, MD;Susan Griest; Jay Vachhani, AuDjamaotolaryngology.com (Reprinted) JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery Published online July 16, 2015
22. Structural Brain Changes Following Left Temporal Low-Frequency rTMS in Patients with Subjective Tinnitus /  Astrid Lehner, Berthold Langguth, Timm B. Poeppl, Rainer Rupprecht, Göran Hajak, Michael Landgrebe, andMartin Schecklmann Received 26 February 2014; Revised 6 May 2014; Accepted 14 May 2014; Published 3 June 2014
23. Modalities Tinnitus Treatment - Neuromodulation, Instrumentation, Pharmacology, Electric stimulation, Surgery, and Neurofeedback – 2014 Barbara Goldstein, Michael E. Hoffer, Abraham Shulman, International Tinnitus Journal. 2013;18(2):102-114. DOI: 10.5935/0946-5448.20130012
24. Neuronavigated Versus Non-navigated Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Chronic Tinnitus: A Randomized Study, Hanna Sahlsten 1, Anu Holm 2, Esa Rauhala 2, Mari Takala 2, Eliisa Löyttyniemi 3, Max Karukivi 4 5, Johanna Nikkilä 4 5, Kirsi Ylitalo 6, Janika Paavola 7, Reijo Johansson 8, Tero Taiminen 9, Satu K Jääskeläinen Randomized Controlled Trial Trends Hear 102019 Jan-Dec;23:2331216518822198. doi: 10.1177/2331216518822198.
25. [Transcranial magnetic stimulation for tinnitus treatment]. Voytenkov VB, Ekusheva EV, Bedova MA, Komazov AA. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2021;98(5):74-79. doi: 10.17116/kurort20219805174. PMID: 34719911

Not:  Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz. 

Sayfa içeriğindeki bilgiler izinsiz kullanılamaz.